Historia clínica
La historia clínica dermatologica debe incluir el examen físico dermatologico, en el cual se revisan piel, mucosa, pelo y uñas tomando en cuenta los siguientes criterios para describir las lesiones encontradas.
Criterios a tomar en cuenta:
*Tipo de lesión *Tamaño de la lesión *Bordes que presenta *Color *Humedad * Temperatura
*Forma que presenta *Tortuosidad *Untuosidad
Color: Varia según la cantidad de melanina que se posea. a la presencia de otro tipo de pigmentos o a la riqueza capilar de la zona afectada.
A la falta de melanina generalizada se le conoce como albinismo, a la falta de melanina en solo una área delimitada es decir que la lesión sea "localizada" se le considera vitiligo.
Humedad: Depende de la hidratacion de la zona afectada y se da por las glándulas sudoriparas y la temperatura del ambiente.
Untuosidad: Es una condición oleosa que puede adquirir la piel por parte de las secreciones de las glándulas sebaceas
Turgencia: Evalúa la hidratacion tisular, la resistencia que se ve al efectuar un pliegue en la piel.
Temperatura: Cuando se esta elevada marca un ataque al estado general por un proceso séptico asociado a las lesiones y cuando se encuentra disminuida puede ser causa de hipoxia o isquemia.
Área de localización característica
Son las zonas donde con mayor frecuencia se van a encontrar las lesiones y estas son las zonas de la piel foto-expuestas y las mucosas.
Patrón morfológico
En este apartado del examen físico dermatologico se describe si la lesión es simétrica es decir que afecta a ambos hemisferios del cierta zona del cuerpo, un ejemplo seria ambos lados de la cara, ambas piernas, ambas manos etc. O asimétrico, es decir que solo afecte un lado.
Extensión de la lesión
Con esto se refiere a que tantas zonas o porcentaje de la superficie corporal esta afectando la lesión o las lesiones en cuestión y dependiendo del porcentaje o las zonas afectadas se designa un valor cualitativo para definir esa extensión, pudiendo ser localizado, regional,o generalizado, y universal.
Evolución
En este apartado se hablara sobre la localización y fecha de inicio de la lesión, el patrón de diseminacion, localización actual y modificaciones que halla tenido la lesión desde su inicio hasta la fecha.
Examen físico general
Palpación: Se buscaran linfadenopatias, hepatomegalia y esplenomegalia en el paciente mediante el proceso de la palpación.
Descripción de la enfermedad actual
Se describirán los síntomas asociados a las lesiones como el prurito, quemazón, dolor, fiebre, sudoración, escalofríos, anorexia y perdida de peso.
Algunas preguntas que te ayudaran en la historia de una lesión cutánea
Se debe hacer inca-pie en las siguientes preguntas
¿Cuando apareció la lesión?
¿Pica o quema?
¿En que zona del cuerpo empezó?
¿Como a cambiado?
¿Existen factores específicos que pudieran provocar la lesión?
¿Se encuentra con algún tipo de tratamiento?
Nota
De preferencia al describir las lesiones dermatologicas que afectan a la persona, se debe comenzar con la siguiente frase "dermatosis que afecta" seguido de la región y extensión que abarca la o las lesiones en el cuerpo de la persona, se determinara si la lesión es simétrica o asimétrica, posteriormente se describirán las lesiones haciendo uso de los patrones morfológicos y por ultimo el grado de evolución de la misma, es decir si es un proceso crónico o agudo.
Ejemplo
Dermatosis localizada que afecta cara, predominantemente en la zona del mentón, asimétrica compuesta de múltiples papulas y comedones de diversos tamaños con maculas eritematosas residuales de aparente evolución crónica.
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